本文選編自保監會副主席黃洪近期在中國政府網的在線訪談實錄。其中，黃洪提出了國家各相關部門正在謀劃建立統一醫療信息平臺，而這個統一的醫療信息平臺，主要目的之一是為了醫保對接，另外則是為了控制不合理藥費。
主持人： 2013年9月份以來，國家先后出臺《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》和《國務院關于加快發展現代保險服務業的若干意見》，其中都包含對商業健康保險發展的支持政策，這次還要出臺《關于加快發展商業健康保險的若干意見》，可以說是第一次從國家層面全面部署商業健康發展的專項文件，為什么？
黃洪：國務院《關于促進健康服務業發展的若干意見》和《關于加快現代保險服務業的若干意見》，是從宏觀層面解決了商業健康保險發展的發展方向、原則目標、政策措施和工作任務，國務院辦公廳印發的《關于加快發展商業健康保險的若干意見》是從微觀層面來解決商業健康保險基本定位、基本內涵、各項工作任務的具體落實的時間表、路線圖。簡單講，前兩個文件是制度的頂層設計，是一個藍圖，后面這個文件是一個實施的“施工圖”，還可以這樣說，前兩個文件是綱，后一個文件是目，綱舉目張。
主持人：文件當中用了“生力軍”這個詞，也是第一次，我們怎么理解這次這個文件出臺的重要意義？
黃洪：我國經濟經過30多年的高速發展，現在正處在“調速換擋期”。擴大內需是推動我國經濟提質增效升級的重要手段，要擴大內需就要讓老百姓愿消費、敢消費、能消費的問題，這樣就要解決老百姓一些未來不確定預期，也就是解決后顧之憂，而老百姓最大的后顧之憂，一是醫療保障、一是養老保障。所以發展商業健康保險可以豐富健康保險的供給，能夠為廣大人民群眾提供健康的風險保障，這樣就無需為有可能出現的健康風險而增加儲蓄，從而有利于提高當期的消費水平，擴大內需，提振經濟。
《若干意見》的出臺有利于應對人口老齡化的挑戰。我國到目前為止，65歲以上的老年人口數量達到2.12億，占總人口的16%。按照國際標準，我們國家已經進入了老齡化社會。同時我這里可以提供一個第四次國家衛生服務總調查數據，我們國家老年人口的兩周患病率為46.6%，遠高于全國18.9%的平均水平，這樣直接導致老年人口的醫療費用急劇上升。
全國居家養老狀況調查報告數據顯示，十個大城市被調查者及配偶的支出中，醫療費用是除基本生活費外最大的支出，月均支出1039.8元，占家庭總支出的1/4。所以老年人口由于老了，生病發生機率高，醫療費用負擔重，這就需要我們加快發展商業健康保險，及早引導居民做出更科學合理的醫療財務規劃，拓寬全社會健康保障資金來源，形成政府、社會以及個人共擔健康醫療風險的格局，這成為當前乃至未來一段時期內化解社會健康風險的必然戰略選擇。
《若干意見》的出臺有利于防范和化解醫療糾紛，也是解決醫患糾紛的重點。這次意見里除了發展醫療費用保險、疾病保險等傳統商業健康保險外，還特別強調了加快發展醫療責任保險和醫療意外保險等醫療執業保險。
發展這些保險就是要運用商業保險的機制，積極參與第三方調解機制預防、處置和化解醫療糾紛，對于維護醫患雙方合法權益、保障正常醫療秩序起到了積極作用，可以有效調動醫生的工作積極性。醫鬧問題，解決這個問題要用多種手段，其中商業健康保險能夠為解決醫患糾紛問題提供一些機制性的安排。
主持人：增加商業健康保險的有效供給，可以減輕公民醫療費用的負擔，老年人口退休金有四分之一是用于醫療費用的，那如果這部分人群加入了商業健康保險，支出會是多少？有沒有這樣的數據？
黃洪：保險的作用是一種互助共濟的作用，可以說是人人為我、我為人人，所以保險經營遵循大數法則。一個人去購買一個商業保險，他拿出一部分錢，商業保險提供給他一個保障水平。一般來講，他的保障水平一定是比他交的保費要擴大數倍，甚至數十倍。單個個人購買商業保險，它為什么能夠給我提供數倍甚至數十倍的保障水平？要假定有更多的人群去購買同樣一個保險產品，更多的人群里面出現風險的概率是有一定概率比例的，它就可以為這些購買者提供數倍甚至數十倍的保障。
黃洪：國家現在要重視發展商業健康保險，剛才舉的老年人例子，第一，對于已經是老年人，他們也可以用他們的退休金的一部分購買一個商業保險，他購買一個商業保險，商業保險公司可以為他提供醫療費用報銷，保障水平是他購買的幾倍。
第二，實際上對于還沒有進入到老年人的人來說，從現在開始就要對自己未來健康保障作出一個合理的財務規劃，也就是說我年輕的時候我就要適當的購買一定比例的商業健康保險，將自己進入老年以后，隨著身體自然衰老的過程，生病發生機率就高了，醫療費用負擔就大了，那個時候有一個商業健康保險，自己自付醫療費用比例可以大大降低。以這樣的例子來說明，現在年輕人應該要提前做自己未來的商業健康和養老財務規劃。
主持人：在國內的醫療體系當中已有醫保提供基礎醫療保障，健康險到底是奢侈品呢還是必需品呢？那我們國家現在商業健康保險發展現狀怎么樣？
黃洪：盡管商業健康保險通過30多年的發展，取得了一定成績，但我們認為當前與經濟社會發展相比，特別是與人民群眾日益增長的醫療保障需求相比還有較大差距。
一是健康險保費規模仍然較小。與保險業自身發展比，健康險在總保費中占比僅為8%，占人身險保費收入的12%。以美國為例，美國健康險保費收入達到8500億美元，占保險業保費收入的40%。
二是健康險人均保費仍然較低。我國健康險的人均保費為116元，美國和德國2013年的數據分別為美國16800元，德國3071元。
三是在醫療衛生總費用中占比較低。我國商業健康保險賠付支出在醫療衛生總費用中占比為1.3％，而德國、加拿大、法國等發達國家的平均水平在10%以上，美國高達37%。也就是說美國的整個全社會醫療費用總支出里，37%是來自商業健康保險。
這是我們國家目前商業健康保險的一個發展現狀。正因為商業健康保險的發展還滿足不了人民群眾日益增長的健康保障需求，這也是為什么我們國家要出臺關于加快發展商業健康保險的若干意見，這些差距也是我們的潛力，也是國家出臺這個文件的另一個因素。
黃洪：人們都希望自己健康，這不僅是中國人的基本希望，也是全世界人民的基本希望。人們都不想生病，但是會不會生病，這不是以人們的良好愿望來決定的。我們每一個人都可能會生病，也就是說每一個人都要為自己未來醫療健康規劃保障，做一個較長期的財務安排。
做一個較長期的健康保障的財務安排并不僅僅意味著只是解決生病的醫療費用問題，這里面我們購買了一個商業健康保險，商業健康保險還能夠給每一個投保人提供健康管理，也就是治未病，這是任何一個國家都在努力的方向。商業健康保險也要為購買者、投保人提供一些健康保障，使我們不生病、少生病。
我認為商業健康保險是一個必需品，為什么說它是一個必需品？就是人都會面臨著生老病死的問題，解決疾病費用問題就是一個必需問題。還有就是我們的財務安排多高是合適的？我認為這由每一個投保人的收入水平來決定的，收入高，除了滿足基本生活之外，剩余的錢越多，保障水平可以高一點，收入相對低一點，保障水平就可以低一點。對于每一個人來講，沒有統一的模式，而是依據個人收入狀況而定。
黃洪：從總體來看，商業健康保險為什么可以發揮生力軍的作用？
第一，可以減輕個人醫療費用支出負擔。2013年個人醫療衛生支出占衛生總費用的比例為40%左右，高于世界平均水平約20%。社會醫療保險強調“全覆蓋、�；尽�，其保障水平和保障范圍都比較有限。商業健康保險具有專業性強、機制靈活等特點，從保障范圍上來說，商業健康保險可以根據市場和客戶需求，開發各類醫療、疾病保險和失能收入損失保險等商業健康保險產品，滿足人們多樣化的需求；從保障程度上看，商業健康保險可以對社�！叭齻�目錄”之外的醫療費用支出提供保障，減輕個人醫療費用支出負擔。
第二，可以減輕財政醫療保障支出負擔。從國際來看，由于經濟發展和醫療技術進步等原因，特別是人們對健康追求的無限性，醫療費用呈長期“剛性”上漲的特點，單靠政府財政支出難以應對。商業健康保險是一種市場化的醫療籌資機制，可以調動政府、企業、個人等社會資源參與醫療保障體系建設，有利于形成穩定、多樣化的籌資來源。發展商業健康保險，可以降低財政醫保支出的壓力，增加經濟增長的動力，實現醫保制度的可持續發展。
第三，可以加強醫療風險管控降低醫療費用。商業健康保險具有專業的人才隊伍和精算技術優勢，具有豐富的醫療風險管控經驗。商業健康保險介入醫療行為，可以平衡“醫、患”之間的地位不平等和信息不對稱問題，發揮“第三方制約”作用，加強醫療行為管控，緩解醫療費用快速上漲問題。
第四，可以投資醫療服務業，增加醫療服務資源。目前，我國人均擁有的醫療資源還比較缺乏，千人床位數僅4.55張，歐洲為10張，日本為15張，我們與發達國家相比還有較大差距，難以滿足人民群眾日益增長的醫療衛生需求。
所以在很多醫院出現這樣的現象，就是住院一床難求的問題，門診排長隊的問題，某種意義上這都是我們醫療資源的不足。過去我們在醫療資源供給上主要靠政府，但是解決醫療資源不足不能完全靠政府來投，完全靠政府是難以為繼的，因為經濟增長是有限的，對健康追求是無限的。
這也是國務院為什么要發健康服務業的發展若干意見，要發現代保險業發展的若干意見以及商業健康保險的若干意見。在醫療資源提供上，保險業也有優勢。保險資金具有長期性，醫療服務業經營也具有穩定性、長期性的特點，這就與保險資金具有高度的匹配性。
目前保險業從人身保險業來看，現在匯集的資金超過8萬億元，只要拿出其中一部分來投資醫療機構，這就可以有效地增加醫療服務資源。而且保險公司投資醫療機構有強烈的意愿，為什么有強烈意愿？就是它的資金與醫療經營特點相匹配、相適應。商業健康保險發展不僅僅可以降低個人的醫療費用支出，降低財政支出，可以參與管控醫療風險，還可以參與醫療資源的供給。
互動提問：《意見》里提到，要鼓勵商業保險機構參與人口健康數據應用業務平臺建設。支持商業健康保險信息系統與基本醫療保險信息系統、醫療機構信息系統進行必要的信息共享。平臺目前建立的如何了？北京會不會是首個試點城市？
黃洪：縣與縣之間的基本醫保政策是有差異的，因為每個縣的醫保政策與每個縣的醫療信息系統是相適應的，那醫保政策不同，信息系統標準接口也是不一樣的。依此類推，縣與縣之間不同，那地區與地區之間更不同，省與省之間差距就相當大。這個差異所帶來的，比如說現在老百姓在看病過程中，有些病在當地是不能醫治的，需要轉診到地市級醫院或者到省級醫院，甚至到北京來，這就涉及到醫療費用結算問題。
這就需要我們國家要統一醫療信息系統，能夠形成縣與縣之間、市與市之間、省與省之間有一個標準接口，這樣就方便老百姓轉診就醫，不管到哪里看病都可以及時結算，剩下的就通過基本醫保和商業醫保進行報銷，老百姓不需要帶著大量的現金，也不需要背回大量的單證。
黃洪：第二，現在在醫療費用過快增長里，有合理的增長成分，也有一些不合理的增長成分。不合理的增長成分，比如說有過度醫療、過度檢查，甚至出現一些開大處方的問題。我們要對這些不合規的醫療費用、不合理的醫療費用進行管控，就必須要借助現代化的信息系統。
通過信息系統的建設有效管控住這部分不合規的醫療行為和不合規的醫療費用，就可以降低整個醫療費用。這是建設信息系統的重要意義，這個系統的建設既可以方便老百姓看病，也可以減少老百姓在看病過程中所形成的一些不合理的醫療費用，都是有利于老百姓的。這個平臺建設，國家各有關方面都在研究，全國性的醫療信息系統建設目前處在國家研究論證階段，下一步在哪里進行試點有待于這個方案形成之后再做進一步的規劃。
主持人：《若干意見》提出，要穩步推進商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務，請您介紹一下商業保險機構參與各類醫保經辦服務的情況。
黃洪：2009-2014年，保險業參與各類醫保經辦累計受托管理基金749.3億元，保費收入627億元，支付補償和賠款金額超過1千億元（1007.4億元），提供理賠服務超過1.9億人次。
目前，保險業參與醫保經辦服務主要有以下三種做法：一是委托管理型。以河南洛陽、江蘇江陰模式為代表。由政府主導基本醫保方案的建立和運行，并負責籌資、監督檢查等工作。商業保險機構接受政府委托，提供方案測算、結算支付等經辦管理服務，收取相應的管理費用，不對基本醫�；鹩澇袚熑�。委托管理型是目前保險業經辦新農合等基本醫療保險的主要方式。
二是保險合同型。以浙江建德市等部分地區為代表。地方政府通過與保險公司簽訂保險合同來解決基本醫療保障問題，由保險公司獨立承擔所有運營風險和服務責任。
三是共保聯辦型。以北京平谷模式為代表。這種方式由保險公司與政府部門以共保的方式，共同承擔基本醫保賠付責任，分擔基金虧損，聯合開展醫療行為監督、費用審核等各項管理服務工作。共保聯辦型實現了地方政府和保險公司風險共擔，優勢互補，有利于調動和發揮雙方的積極性，有效管控風險，提高保障和服務水平。
黃洪：保險業參與基本醫保經辦，轉變了政府醫保公共服務的提供方式，具有明顯的機制優勢。一是運行更公開透明，監管更有效。商業保險公司的介入，強化了政府監管職能，克服了原有人手不足、弄虛作假、以權謀私等弊端。保險業經辦基本醫保以來，運行平穩，沒有發生一起重大違規行為，沒有發生一起基金挪用情況，醫�；鸢踩玫匠浞直ＷC。
二是運行成本更低，效率更高。利用保險公司現有平臺和人員，減輕了政府增設經辦機構及人員編制方面的壓力，變“養人辦事”到“辦事不養人”。如鄭州市政府將所轄16個縣區的新農合業務委托中國人壽保險公司經辦，并將原政府經辦機構的160多名工作人員移交中國人壽管理，僅保留70多人負責政策制定和監管。
三是控制不當醫療支出更到位，醫�；鸨Ｕ闲�。保險公司發揮第三方經辦機構的制約作用，加大了對不當醫療行為的管控力度，有效緩解了部分地區醫藥費用過快增長的壓力。在江陰，2005-2010年參合人員次均住院費用增長率平均在4%以內，比全國同期平均水平低10個百分點；參合人員次均住院費用比臨近地區低1000多元。
四是服務更優質，參保群眾更滿意。借助專業化服務團隊、信息化管理手段和市場化激勵機制，商業保險機構為基本醫保提供“一站式”結算、異地審核結算等高質快捷的報銷服務，群眾滿意。如江陰新農合經辦實現零投訴。
但目前，保險業參與基本醫保經辦仍處于起步階段，這里既有政府部門觀念的問題，對商業保險機構參與基本醫保經辦在政策、經辦費用、醫療行為監管方面授權不夠等，也有商業保險機構自身的經辦服務能力還有待進一步提高的問題。
備案號：
