1、紙質病歷的缺陷
(1) 保存分散,難以查找,容易丟失。
(2) 內容是自由文本形式,字跡可能不清,內容可能不完整,意思可能模糊。
(3) 科學分析時需要轉抄,容易出現潛在錯誤。
(4) 只能被動地供醫生作決策參考,不能實現主動提醒、警告或建議。
(5) 占用存儲空間。
(1) 保存分散,難以查找,容易丟失。
(2) 內容是自由文本形式,字跡可能不清,內容可能不完整,意思可能模糊。
(3) 科學分析時需要轉抄,容易出現潛在錯誤。
(4) 只能被動地供醫生作決策參考,不能實現主動提醒、警告或建議。
(5) 占用存儲空間。
2、電子病歷的優點
電子病歷(EMR 、CPR)應是電子化病歷的高級形式,是有關病人的健康和醫護情況的終身電子信息。是病人完整的、集成的信息。電子病歷不僅信息載體電子化、多媒體化,且提供超越紙質病歷的服務功能。
(1) 病歷內容全面充分
電子病歷通過醫院信息系統(HIS)和輔助檢查系統將各科室的信息匯集在一起,在任何時間、任何地點收集病人的臨床信息,不僅能記錄病史、病程、診療情況等,還可以記錄CT、MRI、核醫學、超聲等影像圖片和聲像動態,完成以病人為中心的信息集成。醫生可以隨時隨地提取有關信息,醫生可以快速全面的了解病人病情。
(2) 提高病歷、病案管理水平
通過實施電子病歷系統,明確將職責落實到具體個人,提高醫院對病案質量的管理能力,通過統計、分析、預警、三級質量評定等事前控制手段,能有效的提醒和督催醫務人員,按時按質按量完成病歷書寫工作。
(3) 病歷書寫更為標準和規范
現行紙質病歷雖然有統一的首頁、書寫格式和醫療文書書寫規定,但書寫的隨意性很大,不同醫生所寫的病歷很難統一規范。而電子病歷的實施,必須以醫學術語的標準化為前提。電子病歷的疾病名稱、基本格式、醫療用語、傳送方式、圖像壓縮等均制定為統一的規則,對病歷中的各種基本情況應設立統一編碼,如地址編碼、職業編碼、家庭編碼、醫療設施編碼等,形成地區、國家和國際的標準,使病歷書寫達到標準化、規范化。
(4) 減輕書寫強度,提高工作效率
紙質病歷完全是由醫師手工書寫完成,繁重的文字工作難免會出現“天書”的情況,世界衛生組織不久前公布了一項統計數字:6%的病人發生錯誤的治療,其中醫生的字跡潦草使護士和病人錯誤執行就是主要的原因。而電子病歷則使這類錯誤的發生率降到了零。
對于醫生來說,每天要接治多名患者,日常工作中70%的時間由于手工書寫病歷。通過電子病歷系統提供的多種規范化的模板及輔助工具,可以幫助醫生快速工整的錄入病歷,減輕醫生手寫勞動(手工書寫一份完整的病歷一般需要1~2個小時,而通過電子病歷提供的模板書寫病歷只需短短的十幾分鐘)。從而將醫務人員從繁瑣重復的病歷文書書寫工作中解脫出來,集中精力關注病人的診療;同時通過模板書寫的病歷更加完整、規范;另外,還可使醫生將更多的時間用于提高自身的業務水平,收治更多的患者,從而可以提高醫院的經濟效益和醫療水平。
(5) 提高醫療糾紛舉證能力
病歷是具有法律效力的醫學記錄,為醫療事故鑒定、醫療糾紛爭議提供醫療行為事實的法律書證,如遇到法律糾紛時,沒有書寫的內容被視為沒有詢問、檢查,那么法院將視為過失,這將對醫院造成很大的被動,甚至是損失。通過符合規范的病歷記錄,避免了語義模糊、書寫潦草、缺頁、漏項等問題,減少了可能出現的會對醫院各方面造成不良影響的、但是可以避免的錯誤,為舉證倒置提供有力的法律依據。不僅維護了醫院和醫務人員的合法權益,而且對醫院名譽、經濟效益都能帶來益處。
(6) 輔助臨床診斷治療
通過將一些常規的治療方案輸入計算機后,電子病歷可以輔助住院醫生制定治療計劃,并在醫生的治療與原定的治療計劃出現不相符時電子病歷會發出報警提示醫生,確保醫生對病人的治療方案的正常實施;它還能夠給醫生提供用藥咨詢、自動檢查藥品配伍禁忌等等功能,有助于提高醫生的臨床水平。
(7) 檢索使用更方便
到過病案室查詢病歷資料的人都知道,要想使用紙質病歷的信息資料時,必須先通過查找索引,找到病人的住院號,然后搬運病歷進行翻閱,當查詢多個病人的病歷時,不僅速度慢,勞動強度大,而且信息不夠全面集中。特有的數據格式和集中的存儲,有利于快捷輸入,迅速檢索查詢、調用處理各種診療信息,為臨床、教學、科研提供大量集成資料,有利于信息資源共享和交流,同時也是統計分析、醫院管理的全面可靠的資料,大大提高了病歷的利用效率。
(8) 傳送速度快,有利于遠程會診
醫務人員通過計算機網絡可以遠程存取病人病歷,無論在何時何地何醫院,在幾分鐘甚至幾秒鐘內就能把數據傳往需要的地方,醫務人員能實現異地遠程會診、異地隨訪,展開網上疑難病例討論等,提供了快速、便捷、準確的病人資料。在急診時,電子病歷中的資料可以及時地查出并顯示在醫生的面前,縮短了醫生確診的時間,為搶救生命贏得了寶貴時間。
(9) 病歷存儲更簡易
紙質病歷的保存,必須有足夠空間,規定保存期限,同時還要解決紙張的磨損、老化以及防潮、防火、防蛀等問題,要消耗大量人力物力。電子病歷有效的存儲體系和備份方案,能實現大量存儲和實時存取的統一,占用空間小,保存容量大,能永久保存。
(10) 使用更廣泛
隨著區域衛生信息化建設的深入,電子病歷必須在廣域網環境下實現信息傳遞和資源共享,能任何時間、地點為任意一個授權者提供所需要的病人信息,無論病人到哪家醫院就診,都能提取到自己的病歷。此外,出現疑難病例時,經治醫師還可以通過計算機網絡系統請上級醫師或?漆t師進行會診。上級醫師或?漆t師可以在自己的辦公室或家中提出會診意見,以幫助經治醫師做出治療方案。電子病歷和計算機信息系統的應用,將使這個醫療會診的時間大大縮短,質量大大提高。上下級醫院的信息交流更可以提高基層醫院醫療水平。
(11) 提高醫政管理力度
在病歷形成時醫院只能通過抽查的方式對全院的病歷進行管理,病歷管理不能全面有效的進行。在病人出院后病歷進入病案室后,病案室對病歷的終未質量管理,給病案室的工作人員帶來了繁重的工作量。而通過使用電子病歷,在病歷形成時可以對病歷的形成進行實時監控。電子病歷通過醫院網絡在上級醫生、主管主任、醫政管理部門的電腦上得到反映。醫生用藥名稱,用藥劑量,治療過程,全部一目了然。病人的病癥變化、檢查、治療計劃等得到實時監控,無形中也成了受益者。而病案室的工作人員在終末質量管理時只需要點擊鼠標就可以獲得所有病案質量情況,大大地降低了病案室工作人員的勞動強度,解決了在手工書寫病歷時的臨床管理老大難問題。
(12) 為突發性、傳染性、多發性疾病提供資料
電子病歷可以直接、快速、準確的為突發性、傳染性、多發性病提供資料。如SARS期間,如果我們能從病歷中提取非典型肺炎所具有的病癥特點,就可以從這些癥狀中得到提示,從而尋找到挽救病人生命的治療方案與防止疾病擴散的有效辦法。
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